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    ARTIGO | Indicações reais ou ficticias de cesariana

    8.6.2015

    |

    Melania Amorim

     

    Algumas indicações de cesariana: 


    REAIS

    1) Prolapso de cordão – com dilatação não completa;

     

    2) Descolamento prematuro da placenta com feto vivo – fora do período expulsivo;

     

    3) Placenta prévia parcial ou total (total ou centro-parcial);


    4) Apresentação córmica (situação transversa) - durante o trabalho de parto (antes pode ser tentada a versão);


    5) Ruptura de vasa praevia;


    6) Herpes genital com lesão ativa no momento em que se inicia o trabalho de parto (em algumas diretrizes, somente se for a primoinfecção herpética).


     

    PODEM ACONTECER, PORÉM FREQUENTEMENTE SÃO DIAGNOSTICADAS DE FORMA EQUIVOCADA


    1) Desproporção cefalopélvica (DCP): o diagnóstico só é possível intraparto e não pode ser antecipado durante a gravidez. Em 1934 um obstetra (Barbour) já dizia que "o melhor pelvímetro é a cabeça fetal", e é avaliando a progressão da cabeça fetal através do canal de parto na presença de contrações eficientes que pode ser aventada a suspeita de DCP;


    2) Sofrimento fetal agudo (o termo mais correto atualmente é "frequência cardíaca fetal não-tranquilizadora", exatamente para evitar diagnósticos equivocados baseados tão-somente em padrões anômalos de freqüência cardíaca fetal); 


    3) Parada de progressão que não resolve com as medidas habituais (correção da hipoatividade uterina, amniotomia): recentemente tanto autores como diretrizes concordam que os critérios devem ser mais elásticos. O próprio uso de ocitocina e a amniotomia não têm efetividade comprovada quando comparados com a conduta expectante;

    Pela grande variação do que é fisiológico, considera-se que não é necessário intervir para apressar um parto, independente de sua duração, quando mãe e bebê estão bem.

    Nota: o uso do partograma de Friedman é altamente questionável. A curva de evolução do trabalho de parto tem grande variação, recomendando-se atualmente a curva de Zhang (2010), com percentis. Outras curvas em outras populações estão sendo estudadas.

    SITUAÇÕES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA DEVE SER INDIVIDUALIZADA, CONSIDERANDO-SE AS PECULIARIDADES DE CADA CASO E AS EXPECTATIVAS DA GESTANTE, APÓS INFORMAÇÃO


    1) Apresentação pélvica (recomenda-se oferecer versão cefálica externa depois de 36 semanas mas se não for bem sucedida ou não for aceita pela gestante, discutir riscos e benefícios: o parto pélvico só deve ser tentado com equipe experiente e se for essa a decisão da gestante);

     

    2) Duas ou mais cesáreas anteriores (o risco potencial de uma ruptura uterina – variando de 0,5% - 1% - deve ser pesado contra os riscos de se repetir a cesariana, que variam desde lesão vesical até hemorragia, infecção e maior chance de histerectomia); as diretrizes mais recentes não discriminam entre uma ou duas cesáreas para quem quer tentar um VBAC (Vaginal Birth After Cesarean = Parto Vaginal Após Cesárea);


    3) hiv/aids (cesariana eletiva indicada se HIV + com contagem de CD4 baixa ou desconhecida e/ou carga viral acima de 1.000 cópias ou desconhecida); em franco trabalho de parto e na presença de ruptura de membranas, individualizar casos.

     

     

     

    Algumas desculpas utilizadas pelos profissionais para realizar uma DESNEcesárea (em ordem alfabética)

     

    1.  Abdominoplastia prévia

    2.  Aceleração dos batimentos fetais

    3.  Adolescência

    4.  Ameaça de chuva/temporal na cidade

    5.  Anemia falciforme

    6.  Ameaça de parto prematuro (?)

    7.  Anemia ferropriva

    8.  Anemia de qualquer tipo (entendam, gestantes, a cesariana vai agravar a anemia, uma vez que a perda sanguínea é cerca de 500ml no parto normal e 1.000ml na cesariana)

    9.  Anencefalia 

    10. Anticoagulação (uso de warfarin que já deveria estar suspenso a termo, uso de heparina de baixo peso molecular, uso de heparina convencional)

    11.  Artéria umbilical única

    12.  Asma

    13.      Assalto ou outras formas de violência (gestante ou familiar foi vítima de assalto, então o bebê pode ficar estressado)

    14.      Acidente Vascular Cerebral (AVC) prévio

    15.      Bacia "muito estreita" 

    16.      Baixa estatura materna 

    17.      Baixo ganho ponderal materno/mãe de baixo peso 

    18.      Bebê alto, não encaixado antes do início do trabalho de parto

    19.      Bebê profundamente encaixado 

    20.      Bebê que não encaixa antes do trabalho de parto 

    21.      Bebê "grande demais" (macrossomia fetal só é diagnosticada se o peso é maior ou igual que 4kg e não indica cesariana, salvo nos casos de diabetes materno com estimativa de peso fetal maior que 4,5kg. Não se justifica ultrassonografia a termo em gestantes de baixo risco para avaliação do peso fetal). 

    22.      Bebê "pequeno demais" 

    23.      Bebê engolindo o líquido amniótico

    24.      Bebê flagrado apertando o cordão durante a ultrassonografia, o que aparentemente levou a bradicardia

    25.      Bilhete ou telefonema do prefeito/secretário de saúde de município próximo – Bilhete de qualquer político

    26.      Bolsa rota (o limite de horas é variável, para vários obstetras basta NÃO estar em trabalho de parto quando a bolsa rompe) 

    27.      Calcificação da sínfise púbica (alegando-se que ocorreria em TODAS as mulheres com mais de 35 anos, impedindo o parto normal)

    28.       Candidíase

    29.      Cardiopatia (o melhor parto para a maioria das cardiopatas é o vaginal) 

    30.      Cegueira materna

    31.      Ceratocone

    32.      Cesárea anterior 

    33.      Chlamydia, ureaplasma e mycoplasma 

    34.      Circular de cordão, uma, duas ou três “voltas” (campeoníssima – essa conta com a cumplicidade dos ultrassonografistas e o diagnóstico do número de voltas é absolutamente nebuloso) 

    35.      Cirurgia gastrointestinal prévia 

    36.      Colestase gravídica 

    37.      Coleta de sangue do cordão umbilical para congelamento e preservação de células-tronco

    38.      Colo grosso, colo posterior, colo duro, colo alto e (paradoxalmente) colo curto

    39.      Colostomia (sim, porque é melhor fazer uma incisão abdominal perto do estoma com fezes do que um parto normal bem distante da área...)

    40.      Conização prévia do colo uterino 

    41.      Condilomas (verrugas genitais) que não provocam obstrução do canal de parto.

    42.      Constipação (prisão de ventre) 

    43.      Cordão curto (impossível a mensuração antes do nascimento)

    44.      Cálculo renal (nefrolitíase)

    45.      Data provável do parto (DPP) próximo a feriados prolongados e datas festivas (incluindo aniversário do obstetra) 

    46.      Datas significativas como 11/11/11 ou 12/12/12 (ainda bem que a partir de 2013 precisaremos esperar o próximo século mas ainda inventam outras...)

    47.      Diabetes mellitus clínico ou gestacional 

    48.      Diagnóstico de desproporção cefalopélvica sem sequer a gestante ter entrado em trabalho de parto e antes da dilatação de 8 a 10 cm

    49.      Disfunção da sínfise púbica

    50.      Dorso à direita, dorso posterior, ou dorso em qualquer outro lugar

    51.      Edema de membros inferiores/edema generalizado 

    52.      Eletrocauterização prévia do colo uterino 

    53.      Endometriose em qualquer grau e localização 

    54.      Enxaqueca materna

    55.      Epilepsia e uso de qualquer droga antiepiléptica

    56.      Escoliose 

    57.      Espondilite anquilosante – Qualquer espondiloartropatia

    58.      Estreptococo do Grupo B (EGB) no rastreamento com cultura anovaginal entre 35-37 semanas

    59.      Exérese prévia de pólipos intestinais por colonoscopia 

    60.      Falta de dilatação antes do trabalho de parto

    61.      Falta de vagas nos hospitais se a gestante não marcar a cesárea

    62.      Feto com “unhas compridas” 

    63.      Feto morto 

    64.      Fibromialgia 

    65.      Fratura de cóccix em algum momento da vida 

    66.      Gastroplastia prévia (parece que, em relação ao peso materno, se correr o bicho pega, se ficar o bicho come) 

    67.      Gestação gemelar com os dois conceptos, ou o primeiro, em apresentação cefálica 

    68.      Gestante saudável demais, correndo o risco de ter um parto fácil e muito rápido, podendo parir antes de chegar ao hospital, com risco de morte do bebê

    69.      Gravidez não desejada 

    70.      Gravidez prolongada

    71.      Grumos no líquido amniótico 

    72.      Hemorroidas 

    73.      Hepatite B e Hepatite C 

    74.      Hérnia de disco, operada ou não, em qualquer segmento da coluna vertebral

    75.      Hérnia inguinal, hérnia incisional e hérnia umbilical

    76.      Hiperprolactinemia 

    77.      Hipertireoidismo 

    78.      Hipotireoidismo 

    79.      História de cesárea na família 

    80.      História de câncer de mama ou câncer de mama na gravidez 

    81.      História de depressão pós-parto 

    82.      História de natimorto ou óbito neonatal em gravidez anterior 

    83.      História de trombose venosa profunda 

    84.      História familiar de fibrose cística do pâncreas

    85.      HPV com ou sem NIC

    86.      Idade materna “avançada” (limites bastante variáveis, pelo que tenho observado, mas em geral refere-se às mulheres com mais de 35 anos. Há pouco tempo a fisioterapeuta que faz parte de nossa equipe foi considerada "idosa"por um plantonista de certa maternidade que não me convém indicar...

    87.      Incisura nas artérias uterinas (pesquisada inutilmente, uma vez que não se deve realizar oplervelocimetria em uma gravidez normal) 

    88.      Incontinência urinária de esforço ou estar fazendo muito xixi no final da gravidez

    89.      Infecção urinária 

    90.      Inseminação artificial, FIV, qualquer procedimento de fertilização assistida (pela ideia de que bebês “superdesejados” teriam melhor prognóstico com a cesárea) – motivo pelo qual esses bebês aqui no Brasil muito raramente nascem de parto normal 

    91.      Insuficiência istmocervical (paradoxalmente, mulheres que têm partos muito fáceis são submetidas a cesarianas eletivas com 37 semanas SEM retirada dos pontos da   circlagem) 

    92.      Insuficiência Renal Aguda ou Crônica

    93. Jogo do Atlético x Cruzeiro (mas pode substituir por Flamengo x Fluminense, Grêmio x Internacional ou qualquer clássico de sua cidade), afetando o tráfego urbano

    94.  Laparotomia prévia 

    95. Lesão medular (habitualmente acarretando paralisia: tetraplegia, paraplegia, hemiplegia, diplegia, dependendo do nível da lesão): essas mulheres em geral são cadeirantes e podem ter partos sem dor, mas o diagnóstico não é indicação de cesárea!

    96. Líquido amniótico em excesso

    97.  Lúpus eritematoso sistêmico (LES)

    98.     Magreza da mãe

    99.Malformação cardíaca fetal 

    100. Mecônio no líquido amniótico (só indica cesariana se houver associação com padrões anômalos de frequência cardíaca fetal, sugerindo sofrimento fetal)

    101. Mioma uterino (exceto se funcionar como tumor prévio) 

    102.  Miscigenação racial (pelo “elevado risco” de desproporção céfalo-pélvica) 

    103. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 

    104.  Nó verdadeiro de cordão (impossível o diagnóstico antenatal, sorry)

    105.   Obesidade materna

    106.  Paciente “não tem perfil para parto normal”

    107.  Paciente “não ajuda para o parto normal” (momento vidente ON: “no fundo ela quer cesárea”)

    108.  Parto “prolongado” ou período expulsivo “prolongado” (também os limites são muito imprecisos, dependendo da pressa do obstetra). O diagnóstico deve se apoiar no partograma. O próprio ACOG só reconhece período expulsivo prolongado mais de duas horas em primíparas e uma hora em multíparas sem analgesia ou mais de três horas em primíparas e duas horas em multíparas com analgesia. Na curva de Zhang o percentil 95 é de 3,6 horas para primíparas e 2,8 horas para multíparas) 

    109.   “Passou do tempo” (diagnóstico bastante impreciso que envolve aparentemente qualquer idade gestacional a partir de 39 semanas) 

    110.  Perineoplastia anterior

    111.  Pé (do feto) nas costelas

    112.  Pé torto congênito

    113.  Placenta grau III ou II ou I ou qualquer outra classificação placentária

    114.  Placentas baixas não oclusivas do colo do útero

    115.  Plaquetopenia

    116.  Pólipos uterinos

    117.  Possível falta de vaga em maternidade para um parto normal, caso a gestante não marque a cesárea

    118.  Pouco líquido no exame ultrassonográfico (sem indicação no final da gravidez em gestantes normais)

    119.  Praticar musculação ou ser atleta 

    120.  Pressão alta 

    121.  Pressão baixa 

    122.  Problemas oftalmológicos, incluindo miopia, grande miopia, ceratocone  e descolamento da retina 

    123.  Profissão professora

    124.  Prolapso de valva mitral 

    125.  Prótese total de quadril

    126.  Prurido gestacional

    127.  Qualquer malformação fetal incompatível com a vida 

    128.  Qualquer procedimento cirúrgico durante a gravidez 

    129.  Queloide ou tendência a queloide podendo complicar uma episiotomia (e a cesárea não? E para que fazer episiotomia?)

    130.  Reação vasovagal

    131.  Sedentarismo 

    132.   Septo uterino/cirurgia prévia para ressecção de septo por via   histeroscópica

    133.  Ser bailarina 

    134.  Sono fetal (bebê que dorme durante o trabalho de parto)

    135.  Suspeita ecográfica de mecônio no líquido amniótico 

    136.  Síndrome de Down e qualquer outra cromossomopatia 

    137.  Síndrome de Ovários Policísticos (SOP)

    138.  Tabagismo 

    139.  Trabalho de parto prematuro 

    140.  Trânsito urbano muito intenso

    141.  Tricomoníase

    142.  Trombofilias 

    143.  Trombose venosa profunda

    144.  Varizes uterinas 

    145. Varizes em membros inferiores

    146. Varizes na vulva

    147.  Uso de antidepressivos ou antipsicóticos 

    148.  Uso de aspirina e outros antiagregantes plaquetários (ex.: clopidogrel)

    149.  Útero bicorno

    150.  Útero retrovertido

    151.  Vaginose bacteriana

    152.   Varizes na vulva e/ou vagina

    153.  Violência urbana, impedindo obstetra (famoso) de sair de casa à noite ou alegada como pretexto para que as gestantes também não sigam o perigoso percurso até a maternidade


    Nota: infelizmente isto não é piada. Agradeço a contribuição das gestantes, dos colegas, dos médicos residentes e dos políticos que me mandam bilhetinhos estapafúrdios indicando cesarianas por motivos os mais exóticos, e recentemente a Gisele Leal que compilou mais indicações informadas pelas mulheres dos grupos do Facebook.

     

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