ARTIGO | Indicações reais ou ficticias de cesariana

Algumas indicações de cesariana: 

REAIS

1) Prolapso de cordão – com dilatação não completa;

2) Descolamento prematuro da placenta com feto vivo – fora do período expulsivo;

3) Placenta prévia parcial ou total (total ou centro-parcial);

4) Apresentação córmica (situação transversa) - durante o trabalho de parto (antes pode ser tentada a versão);

5) Ruptura de vasa praevia;

6) Herpes genital com lesão ativa no momento em que se inicia o trabalho de parto (em algumas diretrizes, somente se for a primoinfecção herpética).

PODEM ACONTECER, PORÉM FREQUENTEMENTE SÃO DIAGNOSTICADAS DE FORMA EQUIVOCADA

1) Desproporção cefalopélvica (DCP): o diagnóstico só é possível intraparto e não pode ser antecipado durante a gravidez. Em 1934 um obstetra (Barbour) já dizia que "o melhor pelvímetro é a cabeça fetal", e é avaliando a progressão da cabeça fetal através do canal de parto na presença de contrações eficientes que pode ser aventada a suspeita de DCP;

2) Sofrimento fetal agudo (o termo mais correto atualmente é "frequência cardíaca fetal não-tranquilizadora", exatamente para evitar diagnósticos equivocados baseados tão-somente em padrões anômalos de freqüência cardíaca fetal); 

3) Parada de progressão que não resolve com as medidas habituais (correção da hipoatividade uterina, amniotomia): recentemente tanto autores como diretrizes concordam que os critérios devem ser mais elásticos. O próprio uso de ocitocina e a amniotomia não têm efetividade comprovada quando comparados com a conduta expectante;

Pela grande variação do que é fisiológico, considera-se que não é necessário intervir para apressar um parto, independente de sua duração, quando mãe e bebê estão bem.

Nota: o uso do partograma de Friedman é altamente questionável. A curva de evolução do trabalho de parto tem grande variação, recomendando-se atualmente a curva de Zhang (2010), com percentis. Outras curvas em outras populações estão sendo estudadas.

SITUAÇÕES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA DEVE SER INDIVIDUALIZADA, CONSIDERANDO-SE AS PECULIARIDADES DE CADA CASO E AS EXPECTATIVAS DA GESTANTE, APÓS INFORMAÇÃO

1) Apresentação pélvica (recomenda-se oferecer versão cefálica externa depois de 36 semanas mas se não for bem sucedida ou não for aceita pela gestante, discutir riscos e benefícios: o parto pélvico só deve ser tentado com equipe experiente e se for essa a decisão da gestante);

2) Duas ou mais cesáreas anteriores (o risco potencial de uma ruptura uterina – variando de 0,5% - 1% - deve ser pesado contra os riscos de se repetir a cesariana, que variam desde lesão vesical até hemorragia, infecção e maior chance de histerectomia); as diretrizes mais recentes não discriminam entre uma ou duas cesáreas para quem quer tentar um VBAC (Vaginal Birth After Cesarean = Parto Vaginal Após Cesárea);

3) hiv/aids (cesariana eletiva indicada se HIV + com contagem de CD4 baixa ou desconhecida e/ou carga viral acima de 1.000 cópias ou desconhecida); em franco trabalho de parto e na presença de ruptura de membranas, individualizar casos.

Algumas desculpas utilizadas pelos profissionais para realizar uma DESNEcesárea (em ordem alfabética)

1.  Abdominoplastia prévia

2.  Aceleração dos batimentos fetais

3.  Adolescência

4.  Ameaça de chuva/temporal na cidade

5.  Anemia falciforme

6.  Ameaça de parto prematuro (?)

7.  Anemia ferropriva

8.  Anemia de qualquer tipo (entendam, gestantes, a cesariana vai agravar a anemia, uma vez que a perda sanguínea é cerca de 500ml no parto normal e 1.000ml na cesariana)

9.  Anencefalia 

10. Anticoagulação (uso de warfarin que já deveria estar suspenso a termo, uso de heparina de baixo peso molecular, uso de heparina convencional)

11.  Artéria umbilical única

12.  Asma

13.      Assalto ou outras formas de violência (gestante ou familiar foi vítima de assalto, então o bebê pode ficar estressado)

14.      Acidente Vascular Cerebral (AVC) prévio

15.      Bacia "muito estreita" 

16.      Baixa estatura materna 

17.      Baixo ganho ponderal materno/mãe de baixo peso 

18.      Bebê alto, não encaixado antes do início do trabalho de parto

19.      Bebê profundamente encaixado 

20.      Bebê que não encaixa antes do trabalho de parto 

21.      Bebê "grande demais" (macrossomia fetal só é diagnosticada se o peso é maior ou igual que 4kg e não indica cesariana, salvo nos casos de diabetes materno com estimativa de peso fetal maior que 4,5kg. Não se justifica ultrassonografia a termo em gestantes de baixo risco para avaliação do peso fetal). 

22.      Bebê "pequeno demais" 

23.      Bebê engolindo o líquido amniótico

24.      Bebê flagrado apertando o cordão durante a ultrassonografia, o que aparentemente levou a bradicardia

25.      Bilhete ou telefonema do prefeito/secretário de saúde de município próximo – Bilhete de qualquer político

26.      Bolsa rota (o limite de horas é variável, para vários obstetras basta NÃO estar em trabalho de parto quando a bolsa rompe) 

27.      Calcificação da sínfise púbica (alegando-se que ocorreria em TODAS as mulheres com mais de 35 anos, impedindo o parto normal)

28.       Candidíase

29.      Cardiopatia (o melhor parto para a maioria das cardiopatas é o vaginal) 

30.      Cegueira materna

31.      Ceratocone

32.      Cesárea anterior 

33.      Chlamydia, ureaplasma e mycoplasma 

34.      Circular de cordão, uma, duas ou três “voltas” (campeoníssima – essa conta com a cumplicidade dos ultrassonografistas e o diagnóstico do número de voltas é absolutamente nebuloso) 

35.      Cirurgia gastrointestinal prévia 

36.      Colestase gravídica 

37.      Coleta de sangue do cordão umbilical para congelamento e preservação de células-tronco

38.      Colo grosso, colo posterior, colo duro, colo alto e (paradoxalmente) colo curto

39.      Colostomia (sim, porque é melhor fazer uma incisão abdominal perto do estoma com fezes do que um parto normal bem distante da área...)

40.      Conização prévia do colo uterino 

41.      Condilomas (verrugas genitais) que não provocam obstrução do canal de parto.

42.      Constipação (prisão de ventre) 

43.      Cordão curto (impossível a mensuração antes do nascimento)

44.      Cálculo renal (nefrolitíase)

45.      Data provável do parto (DPP) próximo a feriados prolongados e datas festivas (incluindo aniversário do obstetra) 

46.      Datas significativas como 11/11/11 ou 12/12/12 (ainda bem que a partir de 2013 precisaremos esperar o próximo século mas ainda inventam outras...)

47.      Diabetes mellitus clínico ou gestacional 

48.      Diagnóstico de desproporção cefalopélvica sem sequer a gestante ter entrado em trabalho de parto e antes da dilatação de 8 a 10 cm

49.      Disfunção da sínfise púbica

50.      Dorso à direita, dorso posterior, ou dorso em qualquer outro lugar

51.      Edema de membros inferiores/edema generalizado 

52.      Eletrocauterização prévia do colo uterino 

53.      Endometriose em qualquer grau e localização 

54.      Enxaqueca materna

55.      Epilepsia e uso de qualquer droga antiepiléptica

56.      Escoliose 

57.      Espondilite anquilosante – Qualquer espondiloartropatia

58.      Estreptococo do Grupo B (EGB) no rastreamento com cultura anovaginal entre 35-37 semanas

59.      Exérese prévia de pólipos intestinais por colonoscopia 

60.      Falta de dilatação antes do trabalho de parto

61.      Falta de vagas nos hospitais se a gestante não marcar a cesárea

62.      Feto com “unhas compridas” 

63.      Feto morto 

64.      Fibromialgia 

65.      Fratura de cóccix em algum momento da vida 

66.      Gastroplastia prévia (parece que, em relação ao peso materno, se correr o bicho pega, se ficar o bicho come) 

67.      Gestação gemelar com os dois conceptos, ou o primeiro, em apresentação cefálica 

68.      Gestante saudável demais, correndo o risco de ter um parto fácil e muito rápido, podendo parir antes de chegar ao hospital, com risco de morte do bebê

69.      Gravidez não desejada 

70.      Gravidez prolongada

71.      Grumos no líquido amniótico 

72.      Hemorroidas 

73.      Hepatite B e Hepatite C 

74.      Hérnia de disco, operada ou não, em qualquer segmento da coluna vertebral

75.      Hérnia inguinal, hérnia incisional e hérnia umbilical

76.      Hiperprolactinemia 

77.      Hipertireoidismo 

78.      Hipotireoidismo 

79.      História de cesárea na família 

80.      História de câncer de mama ou câncer de mama na gravidez 

81.      História de depressão pós-parto 

82.      História de natimorto ou óbito neonatal em gravidez anterior 

83.      História de trombose venosa profunda 

84.      História familiar de fibrose cística do pâncreas

85.      HPV com ou sem NIC

86.      Idade materna “avançada” (limites bastante variáveis, pelo que tenho observado, mas em geral refere-se às mulheres com mais de 35 anos. Há pouco tempo a fisioterapeuta que faz parte de nossa equipe foi considerada "idosa"por um plantonista de certa maternidade que não me convém indicar...

87.      Incisura nas artérias uterinas (pesquisada inutilmente, uma vez que não se deve realizar oplervelocimetria em uma gravidez normal) 

88.      Incontinência urinária de esforço ou estar fazendo muito xixi no final da gravidez

89.      Infecção urinária 

90.      Inseminação artificial, FIV, qualquer procedimento de fertilização assistida (pela ideia de que bebês “superdesejados” teriam melhor prognóstico com a cesárea) – motivo pelo qual esses bebês aqui no Brasil muito raramente nascem de parto normal 

91.      Insuficiência istmocervical (paradoxalmente, mulheres que têm partos muito fáceis são submetidas a cesarianas eletivas com 37 semanas SEM retirada dos pontos da   circlagem) 

92.      Insuficiência Renal Aguda ou Crônica

93. Jogo do Atlético x Cruzeiro (mas pode substituir por Flamengo x Fluminense, Grêmio x Internacional ou qualquer clássico de sua cidade), afetando o tráfego urbano

94.  Laparotomia prévia 

95. Lesão medular (habitualmente acarretando paralisia: tetraplegia, paraplegia, hemiplegia, diplegia, dependendo do nível da lesão): essas mulheres em geral são cadeirantes e podem ter partos sem dor, mas o diagnóstico não é indicação de cesárea!

96. Líquido amniótico em excesso

97.  Lúpus eritematoso sistêmico (LES)

98.     Magreza da mãe

99.Malformação cardíaca fetal 

100. Mecônio no líquido amniótico (só indica cesariana se houver associação com padrões anômalos de frequência cardíaca fetal, sugerindo sofrimento fetal)

101. Mioma uterino (exceto se funcionar como tumor prévio) 

102.  Miscigenação racial (pelo “elevado risco” de desproporção céfalo-pélvica) 

103. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 

104.  Nó verdadeiro de cordão (impossível o diagnóstico antenatal, sorry)

105.   Obesidade materna

106.  Paciente “não tem perfil para parto normal”

107.  Paciente “não ajuda para o parto normal” (momento vidente ON: “no fundo ela quer cesárea”)

108.  Parto “prolongado” ou período expulsivo “prolongado” (também os limites são muito imprecisos, dependendo da pressa do obstetra). O diagnóstico deve se apoiar no partograma. O próprio ACOG só reconhece período expulsivo prolongado mais de duas horas em primíparas e uma hora em multíparas sem analgesia ou mais de três horas em primíparas e duas horas em multíparas com analgesia. Na curva de Zhang o percentil 95 é de 3,6 horas para primíparas e 2,8 horas para multíparas) 

109.   “Passou do tempo” (diagnóstico bastante impreciso que envolve aparentemente qualquer idade gestacional a partir de 39 semanas) 

110.  Perineoplastia anterior

111.  Pé (do feto) nas costelas

112.  Pé torto congênito

113.  Placenta grau III ou II ou I ou qualquer outra classificação placentária

114.  Placentas baixas não oclusivas do colo do útero

115.  Plaquetopenia

116.  Pólipos uterinos

117.  Possível falta de vaga em maternidade para um parto normal, caso a gestante não marque a cesárea

118.  Pouco líquido no exame ultrassonográfico (sem indicação no final da gravidez em gestantes normais)

119.  Praticar musculação ou ser atleta 

120.  Pressão alta 

121.  Pressão baixa 

122.  Problemas oftalmológicos, incluindo miopia, grande miopia, ceratocone  e descolamento da retina 

123.  Profissão professora

124.  Prolapso de valva mitral 

125.  Prótese total de quadril

126.  Prurido gestacional

127.  Qualquer malformação fetal incompatível com a vida 

128.  Qualquer procedimento cirúrgico durante a gravidez 

129.  Queloide ou tendência a queloide podendo complicar uma episiotomia (e a cesárea não? E para que fazer episiotomia?)

130.  Reação vasovagal

131.  Sedentarismo 

132.   Septo uterino/cirurgia prévia para ressecção de septo por via   histeroscópica

133.  Ser bailarina 

134.  Sono fetal (bebê que dorme durante o trabalho de parto)

135.  Suspeita ecográfica de mecônio no líquido amniótico 

136.  Síndrome de Down e qualquer outra cromossomopatia 

137.  Síndrome de Ovários Policísticos (SOP)

138.  Tabagismo 

139.  Trabalho de parto prematuro 

140.  Trânsito urbano muito intenso

141.  Tricomoníase

142.  Trombofilias 

143.  Trombose venosa profunda

144.  Varizes uterinas 

145. Varizes em membros inferiores

146. Varizes na vulva

147.  Uso de antidepressivos ou antipsicóticos 

148.  Uso de aspirina e outros antiagregantes plaquetários (ex.: clopidogrel)

149.  Útero bicorno

150.  Útero retrovertido

151.  Vaginose bacteriana

152.   Varizes na vulva e/ou vagina

153.  Violência urbana, impedindo obstetra (famoso) de sair de casa à noite ou alegada como pretexto para que as gestantes também não sigam o perigoso percurso até a maternidade

Nota: infelizmente isto não é piada. Agradeço a contribuição das gestantes, dos colegas, dos médicos residentes e dos políticos que me mandam bilhetinhos estapafúrdios indicando cesarianas por motivos os mais exóticos, e recentemente a Gisele Leal que compilou mais indicações informadas pelas mulheres dos grupos do Facebook.